ΤΑ ΠΟΛΛΑ ΠΡΟΣΩΠΑ ΤΗΣ ΧΑΠ

Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια : Μία νόσος , διαφορετικοί φαινότυποι

Γκιζοπούλου Ν Ευαγγελία

Διευθύντρια Πνευμονολογικής κλινικής Νοσοκομείου Metropolitan

Τα επίσημα επιδημιολογικά δεδομένα που προέρχονται από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας ( WHO) είναι πραγματικά ανησυχητικά: η ΧΑΠ (από τα αρχικά τον λέξεων Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια) αποτελεί την 3η αιτία θανάτου παγκοσμίως  ( μετά τα καρδιαγγειακά και τα εγκεφαλικά επεισόδια ) και ευθύνεται ετησίως  για το 5,6% (ή σε απόλυτο αριθμό τα 3 εκατομμύρια ) των θανάτων παγκοσμίως.

Η παλαιότερη και μέχρι πρόσφατα χρησιμοποιούμενη ταξινόμηση των ασθενών με ΧΑΠ σε 4 στάδια της νόσου, βασιζόταν μόνο στη βαρύτητα της ελάττωσης της αναπνευστικής λειτουργίας με έναν πολύ χρήσιμο αλλά μονοδιάστατο δείκτη , που προκύπτει από την βασικότερη εξέταση της πνευμονικής λειτουργίας , τη σπιρομέτρηση. Ο δείκτης αυτός ονομάζεται FEV1 και αντιπροσωπεύει τον όγκο αέρα που ο ασθενής μπορεί να εκπνεύσει στο 1ο δευτερόλεπτο μιας βίαιης εκπνοής.

 Άλλη μία διάκριση των ασθενών με ΧΑΠ σε διαφορετικούς τύπους βασιζόταν παραδοσιακά στην κλινική εμφάνιση και τα κλινικά χαρακτηριστικά : από τη μια ήταν ο βρογχιτιδικός ασθενής ( ο λεγόμενος bluebloater που σε ελεύθερη μετάφραση είναι αυτός που μελανιάζει και πρήζεται) , συνήθως υπέρβαρος και πυκνικός, του οποίο το κύριο σύμπτωμα είναι ο παραγωγικός βήχας, η υπερβολική απόχρεμψη και το βράσιμο στο στήθος με συχνές παροξύνσεις . Από την άλλη ο εμφυσηματικός ( ο pinkpuffer, ροδαλός με προτεταμένα χείλη στην εκπνοή ) , του οποίου το χαρακτηριστικότερο σύμπτωμα είναι η δύσπνοια , το λαχάνιασμα στη μικρή προσπάθεια , με μια ύπουλη , όχι τόσο θορυβώδη , αλλά συνεχή επιδείνωση.

Ωστόσο αυτές οι ταξινομήσεις δεν ήταν ικανοποιητικές και δεν ερμήνευαν τους πολλούς ενδιάμεσους συνδυασμούς κλινικών και εργαστηριακών χαρακτηριστικών , που διαπιστώναμε οι πνευμονολόγοι στην καθ’ημέρα κλινική πράξη.

Με την πρόοδο μάλιστα  των σύγχρονων θεραπειών που έχουμε στη διάθεσή μας για τη ΧΑΠ αναδείχθηκε η ανάγκη για σταδιοποίηση και φαινοτύπηση, όπως λέμε, των ασθενών αυτών λαμβάνοντας υπόψιν , όχι μόνο τον βαθμό μείωσης της πνευμονικής λειτουργίας, αλλά και τη βαρύτητα των συμπτωμάτων , όπως ο ίδιος ο ασθενής τα βαθμολογεί με κατάλληλα ερωτηματολόγια. Επίσης λαμβάνουμε πλέον υπόψιν τον αριθμό των παροξύνσεων , δηλαδή των οξείων επιδεινώσεων, που παρουσιάζονται στον ασθενή ετησίως , είτε αυτές οδηγούν σε εισαγωγή στο νοσοκομείο ή αντιμετωπίζονται κατ’οίκον με αύξηση των δόσεων και προσθήκη επιπλέον φαρμάκων ( όπως αντιβιοτικά ή κορτιζόνη) . Ο λα τα παραπάνω συνθέτους έναν πολυπαραγοντικό αλγόριθμο για την αξιολόγηση αλλά , κυρίως, για την εξατομικευμένη θεραπεία της χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας . Δεν είναι όλοι οι ασθενείς ίδιοι , επομένως δεν είναι λογικό να παίρνουν όλοι την ίδια θεραπεία.

Τα φάρμακα που διαθέτει η πνευμονολογική κοινότητα στη φαρέτρα της για την αντιμετώπιση αυτής της σύγχρονης επιδημίας πολλαπλασιάζονται και βελτιώνονται, όσον αφορά στην ασφάλεια αλλά και την αποτελεσματικότητά τους , μεγιστοποιώντας τη βρογχοδιαστολή σε άλλους ή δίνοντας έμφαση στην αντιμετώπιση της φλεγμονής των αεραγωγών σε άλλους.

Επίσης, χρόνο με το χρόνο οι συσκευές χορήγησης εισπνεόμενων φαρμάκων τελειοποιούνται , εξασφαλίζοντας ένα πλεονέκτημα που η πνευμονολογία διαθέτει έναντι πολλών άλλων ιατρικών ειδικοτήτων : να δίνουμε φάρμακο απευθείας στο όργανο-στόχος που πάσχει , σχεδόν παρακάμπτοντας τη συστηματική κυκλοφορία , άρα ελαχιστοποιώντας τις παρενέργειας από τον υπόλοιπο οργανισμό. 

Επιπλέον , σε επιλεγμένους ασθενείς με εντοπισμένο εμφύσημα στους άνω λοβούς και μειωμένη ικανότητα για άσκηση συστήνονται επεμβάσεις μείωσης πνευμονικού όγκου ( LungVolumeReductionSurgery ) ή ενδοσκοπική θεραπεία με τοποθέτηση ειδικών βαλβίδων στους βρόγχους ή ακόμα και έγχυση ειδικού βιολογικού υλικού , με στόχο την μείωση των εμφυσηματικών , υπερδιατεταμένων τμημάτων του πνεύμονα με τον λιγότερο επεμβατικό τρόπο ( στο βρογχολογικό εργαστήριο) ώστε να διευκολύνεται η λειτουργία των υγιέστερων τμημάτων .

Ένας φαινότυπος της ΧΑΠ στον οποίο δίνεται ιδιαίτερη βαρύτητα με τη σύγχρονη συνδυασμένη αξιολόγηση της νόσου είναι οι παροξύνσεις . Ως παρόξυνση χαρακτηρίζουμε κάθε περιστατικό επιδείνωσης της προϋπάρχουσας κλινικής κατάστασης ενός ασθενούς που ήταν σταθεροποιημένος με μια σταθερή θεραπεία και η οποία απαιτεί αύξηση των δόσεων ή προσθήκη επιπλέον φαρμάκων σε αυτά που ήδη λαμβάνει . Πολλές από αυτές τις παροξύνσεις οδηγούν σε εισαγωγή στο νοσοκομείο , ενώ έχει παρατηρηθεί πως αυξάνουν και τη θνητότητα  , εκτός από τη νοσηρότητα που αυτονόητα αυξάνεται. Αυτός είναι ο τύπος του συχνά παροξυνόμενου (  frequentexacerbator) και είναι οι ασθενείς με τη χειρότερη έκβαση της νόσου. Μάλιστα, θεωρείται ότι το ιστορικό των παροξύνσεων κατά το προηγούμενο έτος αποτελεί ισχυρό προβλεπτικό παράγοντα για το μέλλον. Ο συνδυασμός του ιστορικού των παροξύνσεων με τη βαρύτητα της μείωσης της αναπνευστικής λειτουργίας αλλά και των συμπτωμάτων του ασθενούς ( βαση τυποποιημένων ερωτηματολογίων ) επιτάσσει και την εντατικοποίηση της χορηγούμενης θεραπείας , σύμφωνα με τις αναθεωρημένες οδηγίες της GOLD ( GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease , Παγκόσμια Στρατηγική για την αντιμετώπιση της ΧΑΠ) το 2016.

Ενας άλλος φαινότυπος ΧΑΠ που έχει προσελκύσει το επιστημονικό ενδιαφέρον είναι οι ασθενείς με ταχύτερη έκπτωση της πνευμονικής λειτουργίας ( οι αποκαλούμενοι rapiddecliners) και συνδέεται με φτωχότερο επίπεδο ποιότητας ζωής ( που είναι και το μεγάλο ζητούμενο στη νόσο αυτή ) αλλά και μεγαλύτερη θνητότητα. Θεωρείται σημαντικό στους ασθενείς αυτούς να επεμβαίνουμε κατά το δυνατόν πρώιμα και με πιο «επιθετική» θεραπεία.

Σημαντικός διαχωρισμός των τύπων της ΧΑΠ θεωρείται και η διάκρισή τους με βάση τα φλεγμονώδη κύτταρα που επικρατούν ( ουδετερόφιλα ή ηωσινόφιλα) . Μάλιστα, μετά το 2014 που εκδόθηκαν Κατευθυντήριες Οδηγίες για το Σύνδρομο Αλληλοεπικάλυψης ΧΑΠ και Άσθματος ( ACOS,    Asthma –COPDoverlapSyndrome) ο διαχωρισμός αυτός έγινε πιο απαραίτητος γιατί, σε μεγάλο βαθμό ,θα καθορίσει εάν ο ασθενής μας χρειάζεται ή όχι εισπνεόμενα κορτικοειδή φάρμακα ή εάν θα είναι ευεργετικότερη η μεγιστοποίηση η της βρογχοδιαστολής με συνδυασμούς φαρμάκων.

Εάν μάλιστα κανείς συνυπολογίσει τις συχνότατες συνυπάρχουσες με την ΧΑΠ  παθήσεις   (συνοσηρότητες) , όπως είναι τα καρδιαγγειακά, ο διαβήτης , η παχυσαρκία, η υπνική άπνοια, η οστεοπόρωση , ακόμα και η κατάθλιψη, γίνεται κατανοητή η ετερογένεια της νόσου αλλά και η πολυπλοκότητα του θεραπευτικού αλγορίθμου της.

Η νέα συνδυασμένη αξιολόγηση της ΧΑΠ επιβεβαιώνει αυτό που οι πνευμονολόγοι γνωρίζαμε καλά από την κλινική πράξη : δεν όλοι οι ασθενείς ίδιοι! Επομένως δεν είναι λογικό να είναι ίδια η θεραπευτική τους αντιμετώπιση . Το επιστημονικό ενδιαφέρον έχει στραφεί στην ταυτοποίηση των φαινοτύπων της ΧΑΠ με βάση βιολογικούς δείκτες . Αυτή η νέα εποχή θα μας βοηθήσει στην αποτελεσματικότερη και ,κυρίως , στην εξατομικευμένη θεραπεία των ασθενών μας και , κατά συνέπεια, στην αύξηση της επιβίωσης αλλά και στη βελτίωση του επιπέδου ζωής τους.

  

Ετικέτες: πνευμονολογος, χαπ